عفونتهاي دستگاه ادراري و پيلونفريت
عفونتهاي دستگاه ادراري و پيلونفريت
دكتر بهزاد عيناللهي
* فوق تخصص نفرولوژي، عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي بقيه ا ... ( عج )
دكتر ولي احمدي
** دستيار داخلي دانشگاه علوم پزشكي بقيها... (عج)
تعريف: UTI (1) يك ترم گسترده شامل كلونيزاسيون بدون علامتدار تا عفونت علامتدار با ميكروبهاي مهاجم و التهاب بيماري ادرار ميباشد .
عفونتهاي حاد دستگاه ادراري را ميتوان از لحاظ آناتوميك به دو دسته عفونتهاي مجاري تحتاني (اورتريـت (2) و سيستيت (3) ) و عفونتهاي مجاري فوقاني (پيلونفريت (4) و پروستاتيت (5) و آبسههاي داخل كليوي و اطراف كليوي) تقسيم نمود. عفونت در نواحي مختلف ممكن است با هم يا به صورت ، مستقل ايجاد شود و ميتواند بدون علامت باشد. عفونتهاي پيشابراه و مثانه اغلب به عنوان عفونتهاي سطحي يا مخاطي شناخته ميشوند ، ولي پروستاتيت ، پيلونفريت و تجمع چرك در كليه نشان دهنده تهاجم بافتي است. در غالب موارد رشد پيش از 10 5 ارگانيسم در هر ميليليتر از نمونه وسط ادرار كه به طور مناسبي جمعآوري شده باشد ، نشان دهنده عفونت است البته در بعضي از موارد UTI واقعي، باكتريوري وجود ندارد. تعداد باكتريها در حين ديورز شديد دريافت آنتيبيوتيك و در ارگانيسمهاي با سرعت رشد نسبتاً آهسته مثل استافيلوكوك ممكن است كم باشد. تعداد كمتري از باكتري (10 2 تا 10 4 ) در هر ميليليتر از قسمت وسط ادرار بويژه در افراد علامتدار ميتواند حاكي از عفونت باشد ، در نمونههاي ادرار بدست آمده از آسپيراسيون سوپراپوبيك يا سوندگذاري موقتي و نمونههايي كه از بيماران داراي سوند ثابت گرفته شده است وجود 10 2 تا 10 4 كلني در هر ميليليتر ادرار عموماً نشان دهنده عفونت است. آسپيراسيون سوپراپوبيك استاندارد طلايي تشخيص است.
برعكس گاهي در اثر آلودگي نمونه بيش از 10 5 كلوني در هر ميليليتر از قسمت وسط ادرار رشد ميكند. در مواردي كه گونههاي مختلفي از باكتري رشد ميكند، احتمال آلودگي نمونه بالاست.
عفونتهايي كه بعد از درمان آنتيبيوتيكي بازگشت ميكنند و ممكن است ناشي از تداوم سويه عفونتزاي اوليه بوده يا در اثر عفونت مجدد يا سويهاي جديد ايجاد شده باشند.
عفونتهاي مكرر با همان سويه كه طي دو هفته پس از پايان درمان تظاهر مييابند ، ميتوانند ناشي از عفونت برطرف نشده كليه يا پروستات يا تداوم كلونيزاسيون واژن يا روده باشند كه باعث عفونت مجدد و سريع مثانه شدهاند. علائم سوزش ، فوريت ، تكرر ادرار كه با باكتريوري قابل ملاحظه همراه نباشند سندرم حاد پيشابراهي ناميده ميشوند اگر چه اين واژه به طور گسترده استفاده ميشود، ولي از نظر آناتوميك دقيق نيست ، زيرا بسياري از اين موارد عملاً عفونت مثانه هستند. بعلاوه معمولاً در اين بيماران ميتوان عامل ايجاد كننده را شناسايي كرد. از اين رو واژه سندرم كه حاكي از ناشناخته بودن علت بيماري است ، مناسب نميباشد. پيلونفريت حاد عفونت فوكال چركي پارانشيم كليه كه يك يا بيشتر از يك سگمان Wedg.Shape كليه را همراه با علائم فوكال و سيستميك عفونت گرفته باشد.
پيلونفريت مزمن اشاره به يافتههاي پاتولوژيك و اورولوژيك اسكار مزمن كورتكس كليه، آسيب توبولو اينترستيشيال و تغيير شكل كاليس زير آن ميباشد كه ممكن است فعال يا غير فعال باشد. پيلونفريت مزمن ممكن است از عفونت باكتريايي كليه ناشي شود يا بيماريهاي غير عفوني نيز نفريت بينابيني ايجاد كنند كه از پيلونفريت مزمن قابل افتراق نيست.
اپيدميولوژي
از نظر اپيدميولوژي ، UTI را بايد به دو گروه مربوط به سوند يا بيمارستاني و نامربوط به سوند (يا كسب شده از اجتماع) تقسيمبندي كرده تقسيمبندي ديگر به صورت Uncomplicated Infection كه در افراد سالم و طبيعي اكثراً در زنان رخ ميدهد و Complicated Infection كه در حد دو گروه جنسي رخ ميدهد و با وجود ناهنجاريهاي ساختماني يا عملكردي بيماري ادراري مشخص ميشود. در هر يك از اين گروهها عفونت ميتواتد علامتدار يا بدون علامت باشد. عفونتهاي حاد در بيماران بدون سوند غير كمپليكه بسيار شايع هستند (بيشتر در خانمها). شيوع باكتريوري (يك تا دو درصد) در نوزادان كه درنوزادان پسر شايعتر است و در پسران ختنه نشده همراه با ريسك بالاتر است. بعد از سال اول در جنس مونث شايعتر است در طي 18-5 سال پروالانس 2/1 درصــد در دختران و 03/0 درصد در پسران است. انسيدانس در دختران 4/0 درصد در سال است. در دختران مدرسهاي 3-1 درصد ايجاد شده و سپس با شروع فعاليت جنسي ميزان آن بطور چشمگيري افزايش مييابد. باكتريوري در دختران بدون ارتباط با مسائل اقتصادي و اجتماعي است و با ديابت افزايش نمييابد. در زنان باكتريوري در هر دهه 1% افزايش مييابد و در زنان مسن بالاتر از 10% ميرسد. باكتريوري بدون علامت استعداد عفونت علامتدار را در مرحله فعاليت جنسي و حاملگي بالاتر مي برد. عفونتهاي حاد علامت دار در زنان جوان ايجاد ميشود. بروز UTI علامتدار حاد در مردان زير 50 سال غير عادي است. باكتريوري بدون علامت بموازات عفونت علامتدار ايجاد شده و در مردان زير 50 سال نادر است ولي در خانمهاي 20 تا 50 ساله شايع است. باكتريوري بدون علامت در مردان و زنان مسن كاملاً شايع و در بعضي از مطالعات ميزان آن به 40 تا 50 درصد ميرسد.
اتيولوژي
ميكروارگانيسمهاي مختلفي ميتوانند دستگاه ادراري را آلوده كنند ، اما شايعترين اين عوامل باسيلهاي گرم منفي هستند. اشرشياكولي 80% از عفونتهاي حاد بيماران فاقد سوند، اختلالات ارولوژيك يا سنگ را ايجاد ميكند. ساير باسيلهاي گرم منفي بخصوص پروتئوس (1) و كلبسيلا (2) و گاهي آنتروباكتر (3) مسئول ايجاد درصد كمتري از عفونتهاي بدون عارضه هستند. اين ارگانيسمها باضافه پسودوموناس (4) حائز اهميت فزايندهاي در عفونتهاي راجعه، عفونتهاي همراه با دستكاريهاي ارولوژيك ، سنگ يا انسداد هستند ، اين ارگانيسمها در عفونتهاي بيمارستاني و مربوط به سوند نقش عمدهاي ايفا ميكنند.
گونههاي پروتئوس به دليل توليد اوره آز و گونههاي كلبسيلا از طريق توليد Slime و پليساكاريدهاي خارج سلولي زمينه را براي تشكيل سنگ فراهم ميسازند و در بيماراني كه سنگ دارند با شيوع بيشتري جدا گرديدهاند. كوكسيهاي گرم مثبت نقش كمتري در UTI ايفا ميكنند با اين حال استافيلوكوك ساپر و فيتيكوس كه يك گونه استافيلوكوك مقاوم به نووپيوسين و كواگولاز منفي است ، مسئول ايجاد 15-10% از موارد UTI علامت دار در خانمهاي جوان است. عفونت ناشي از آنتروكوكها استافيلوكوك طلايي در بيماراني كه سنگ كليوي داشته يا قبلاً سوندگذاري شدهاند شايعتر است ، جدا كردن استافيلوكوك از ادرار بايد شك به عفونت كليوي ناشي از باكتريمي را برانگيزد.
در حدود يك سوم از خانمهاي مبتلا به سوزش و تكـرر ادرار در كشت نمونه وسط ادرار يا تعداد كم اهميتي باكتري دارند يا كشتهاي آنها كاملاً استريل است. بيماري اين افراد سابقاً تحت عنوان سندرم پيشابراهي شناخته ميشد. در حدود سه چهارم از اين خانمها پيوري دارند در حاليكه يك چهارم ديگر پيوري يا شواهد عيني چنداني از عفونت ندارند. در نمونههاي قسمت وسط ادرار اكثر اين خانمها تعداد (10 2 تا10 4 باكتري در هر ميليليتر) از باكتريهاي بيماريزاي ادرار تيپيك مثل ايكولاي، استافيلوكوك ساپروفيتيكوس (5) كلبسيلا يا پروتئوس يافت ميشود. احتمالاً اين باكتريها عامل مولد عفونتهاي فوق هستند چرا كه معمولاً ميتوان آنها را از نمونه بدست آمده از آسپيراسيون سوپراپوبيك هم جدا نمود. با پيوري همراه هستند و به درمان ضد ميكروبي پاسخ مناسب ميدهند. در خانمهاي ديگري كه داراي علايم حاد ادراري و پيوري هستند و ادرار آنها استريل است ، عوامل مقاربتي (6) ايجاد كننده اورتريت مثل كلاميد يا تراكوماتيس، نيسر يا گـونوره (7) و ويروس هر پس سيمپلكس (8) از نظر اتيولوژي حائز اهميت ميباشند. اين عوامل بيش از همه در خانمهاي جوان و فعال از نظر جنسي كه شريك جنسي تازهاي پيدا كردهاند ، ديده ميشوند.
هنوز نقش عوامل بيماريزاي غير باكتريايي در ايجاد UTI به خوبي مشخص نشده است. اوره آپلاسما اوروليتيكوم در بسياري از موارد از مجراي ادرار و ادرار بيماران داراي ديزوري و تكرر ادرار حاد جدا شده است. ولي درنمونههاي ادراري بسياري از بيماران بدون علايم ادراري نيز يافت گرديده است. احتمالاً اوره آپلاسماها مسئول ايجاد برخي از موارد اورتريت و سيستيت هستند. اوره آپلاسما اوروليتيكوم و مايكوپلاسما هومينيس از بافت پروستاتي و كليوي بيماران مبتلا به پروستاتيت و پيلونفريت حاد جدا شدهاند و احتمالاً مسئول ايجاد برخي از اين عفونتها نيز هستند. آرئو ويروسها اغلب در اپيدميها در كودكان و بعضي از بالغين جوان موجب سيستيت هموراژيك حاد ميشوند. اگر چه بسياري از ويروسهاي ديگر را ميتوان از ادرار جدا كرد. (مثل سيتومگالوويروس) تصور ميشود كه اين عوامل باعث UTI نميشوند. كلونيزه شدن ادرار بيماران داراي سوند يا ديابتي توسط كانديدا و ساير گونههاي قارچي شايع بوده و گاهي به سوي عفونت تهاجمي علامتدار پيشرفت ميكنند عفونتهاي مايكوباكتريايي نيز ميتوانند در سيستم ادراري باعث عفونت شوند.
پاتوژنز و منشاء عفونت
دستگاه ادراري را بايد واحد آناتوميك منفردي در نظر داشت كه قسمتهاي مختلف آن توسط ستون پيوستهاي از ادرار به هم پيوند داده شدهاند. در اكثريت موارد UTI ، باكتريها از طريق پيشابراه به مثانه ميرسند ، سپس ممكن است باكتري از مثانه صعود كند كه اين پديده احتمالاً علت اكثر عفونتهاي پارانشيم كليه است. مدخل واژن و قسمت انتهايي پيشابراه بطور طبيعي با ديفتروئيدها گونههاي استرپتوكوكي داكتوباسيلها و گونههاي استافيلوكوك كلونيزه شدهاند ولي باسيلهاي گرم منفي معدهايي كه به طور شايعي موجب عفونت دستگاه ادرار ميشوند، در قسمتهاي مذكور وجود ندارند. البته در زنان مستعد به سيستيت قبل و در حين حملات باكتريوري، ارگانيسمهاي گرم منفي رودهاي كه در روده زندگي ميكنند ، مدخل واژن ، پوست اطراف پيشابراه و قسمت انتهايي پيشابراه را كلونيزه ميكنند. عوامل زمينهساز كلونيزاسيون باسيلهاي گرم منفي در اطراف پيشابراه هنوز به خوبي شناخته نشدهاند ولي به نظر ميرسد كه تغيير طبيعي فلور طبيعي پرينه با آنتيبيوتيكها، ساير عفونتهاي تناسلي يا روشهاي جلوگيري از بارداري (بويژه مواد اسپرمكش) در اين زمينه نقش داشته باشند. ظاهراً فقدان لاكتوباسيلهاي مولد H 2 o 2 در فلورواژن كه به طور طبيعي غالب هستند كلونيزاسيون اشرشياكولي را تسهيل ميكند. احتمالاً تعداد اندكي از باكتريهاي اطراف پيشابراه بطور مكرر به مثانه ميرسند كه اين پديده در برخي از موارد با ماساژ مجراي ادرار در حين مقاربت تسهيل ميگردد. البته ايجاد عفونت مثانه به اثرات بيماريزاي سويه آلودهكننده ، تعداد ارگانيسمهاي آلودهكننده و مكانيسمهاي دفاعي موضعي و سيستميك ميزبان بستگي دارد. در شرايط طبيعي باكتريهايي كه وارد مثانه ميشوند ، به سرعت دفع ميگردند و از بين ميروند كه اين امر ناشي از جريان پرفشار و رقيق كننده ادرار و نيز اثرات ضد باكتريايي ادرار و مخاط مثانه است. ادرار موجود در مثانه بسياري از افراد رشد طبيعي باكتريها را مهار ميكند يا آنها را از بين ميبرد كه اين اثر بيشتر ناشي از غلظت بالاي اوره و اسمولاريته بالاست. ترشحات پروستاتي نيز خصوصيات ضد باكتريايي دارند همچنين به نظر ميرسد لوكوسيتهاي پليمورفونوكلوئور در جدار مثانه نيز در از بين بردن باكتريوري نقش دارند. نقش آنتيباديهاي موضعي هنوز مشخص نشده است. پيلونفريت هماتوژن اغلب در بيماران ناتواني ايجاد ميشود كه يا بيماري مزمني دارند و يا تحت درمانهاي سركوب ايمني هستند ، ممكن است به دنبال باكتريمي يا فونگمي انتشار يافته از كانوني دوردست از عفونت در استخوان، پوست، آندوتليوم يا نواحي ديگر عفونت متاستاتيك كانديدايي يا استافيلوكوكي كليه ايجاد شود.
وضعيتهاي مؤثر بر پاتوژنز
جنس و فعاليت جنسي: به نظر ميرسد كه پيشابراه زنان بدليل نزديك بودن آن با مقعد، طول كوتاه (حدود چهار سانتي متر) و پايان يافتن آن در زير لابيا به طور ويژهاي مستعد كلونيزاسيون با باسيلهاي گرم منفي رودهاي است. مقاربت جنسي باعث ورود باكتريها به مثانه شده و از نظر زماني با شروع سيستيت همراه است. لذا به نظر ميرسد كه اين مسئله در پاتوژنز عفونتهاي ادراري در خانمهاي جوان حائز اهميت است. نشان داده شده است كه ادرار كردن بعد از مقاربت جنسي سيستيت را كاهش ميدهد كه احتمالاً بدليل افزايش دفع باكتريهايي وارد شده به مثانه است. بعلاوه استفاده از تركيبات اسپرمكش يا ديافراگم و يا كلاهك گردن رحمي ، كاندومهايي با پوشش اسپرمكش فلور باكتريايي طبيعي داخل واژن را به طور چشمگيري تغيير داده و با افزايش بارز كلونيزاسيون واژن با اشرشياكولي و خطر UTI همراه است.
در آقايان زير 50 سال و كساني كه سابقهاي از مقاربت جنسي با اشخاص همجنس يا جنس مخالف را نميدهند ، UTI بسيار ناشايع است و اين تشخيص در غياب مدارك واضح زير سؤال ميرود. انسداد پيشابراه در اثر هيپرتروني پروستات از عوامل مهم زمينهساز باكتريوري در مردان است. همجنسبازي نيز با افزايش خطر سيستيت همراه است كه احتمالاً ناشي از تماس مقعدي است. مردان و زنان آلوده به ويروس HIV (1) كه تعداد سلولهاي CD4 + T آنها كمتر از 200 در ميلي ليتر است در معرض خطر بيشتري براي باكتريوري و UTI علامتدار قرار دارند. نهايتاً ختنه كردن بعنوان يكي از عوامل خطر UTI در نوزادان و مردان جوان شناخته شده است.
حاملگي
UTI در 8-2 درصد از زنان باردار تشخيص داده ميشود كه در اين ميان عفونتهاي علامت دار دستگاه ادراري فوقاني به طور غير معمول شايع هستند. 30-20 درصد از زنان بارداري كه باكتريوري بدون علامت دارند ، دچار پيلونفريت ميشوند. استعداد ابتلا به عفونتهاي مجاري فوقاني در طي حاملگي ناشي از كاهش تون حالب، كاهش حركات دودي و بيكفايتي موقتي دريچههاي حالبي مثانهاي است. سوندگذاري مثانه در حين زايمان يا بعد از آن موجب عفونتهاي بيشتري ميشود. سيستيت و پيلونفريت در زناني كه دچار مسموميت حاملگي هستند ، نسبت به ساير زنان حامله شايعتر نيست. افزايش شيوع شيرخواران با وزن كم زمان تولد زايمان زودرس و مرگ و مير نوزادن همگي ناشي از UTI در دوران حاملگي هستند. بويژه عفونتهايي كه مجاري ادراري فوقاني را درگير ميكند.
انسداد
هر گونه مانعي در برابر جريان آزاد ادرار ، تومور ، تنگي، سنگ يا هيدرونفروز موجب افزايش شيوع UTI ميشود. عفونتهايي كه به انسداد دستگاه ادرار اضافه ميشوند ، ميتوانند به سرعت بافت كليه را تخريب كنند. بنابراين ترميم ضايعات انسدادي در مورد وجود عفونت ، اهميت زيادي دارد ؛ از سوي ديگر در مواردي كه انسداد خفيف بوده و يا همراه با عفونت نباشد ، بايد در ترميم جراحي ضايعات احتياط بسيار نمود. ايجاد عفونت در چنين مواردي ممكن است نسبت به يك انسداد كوچك ترميم شده كه به طور قابل ملاحظه كاركرد كليه را مختل نميكند ، آسيب بيشتري ايجاد كند.
اختلال كاركرد مثانه نورژنيك
اشكال در عصب دهي مثانه كه در آسيب به نخاع ، پس دورساليس ، مولتيپل اسكلروز ، ديابت و ساير بيماريها ايجاد ميشود ، ميتواند با UTI همراه باشد. عفونت ممكن است با استفاده از سوند براي تخليه مثانه آغاز گردد و استاز طولاني ادرار در مثانه به آن كمك ميكند. يكي از عوامل ديگري كه در غالب اين موارد دخالت دارد ، عبارت است از دمينراليزاسيون استخواني در اثر بيحركتي كه موجب افزايش دفع كلسيم در ادرار ، تشكيل سنگ و اروپاتي انسدادي كليه ميگردد.
ريفلاكس مثانهاي حالبي
ريفلاكس مثانهاي حالبي كه به صورت برگشت ادرار از حفرة مثانه به حالبها و گاهي لگنچه كليوي در حين ادرار كردن يا با افزايش فشار داخل مثانه ايجاد ميشود. اين حالت عملاً به صورت حركت رتروگراد مواد حاجب يا راديواكتيو هنگام سيستوگرافي در حال ادرار كردن نشان داده ميشود. اختلال آناتوميكي محل اتصال مثانه به حالب ريفلاكس باكتريها و لذا عفونت مجاري ادراري فوقاني را تسهيل ميكند. با اين وجود چون مثانه و كليه هميشه توسط ستوني از مايع با يكديگر ارتباط دارند، لذا در سيستم ادراري طبيعي هم احتمالاً مقداري حركت رتروگراد باكتريها در حين عفونت ايجاد ميشود كه با تكنيكهاي پرتونگاري تشخيص داده نميشود. ريفلاكس مثانهاي حالبي در كودكاني كه اختلال آناتوميك دستگاه ادراري دارند و همينطور كودكاني كه دستگاه ادراري آنها از نظر آناتوميك طبيعي ولي آلوده ميباشد ، شايع است و در گروه دوم ريفلاكس با بالا رفتن سن از بين ميرود و احتمالاً ناشي از عوامل غير از UTI است. پيگيري طولاني مدت كودكان مبتلا به UTI كه ريفلاكس داشتهاند ، وجود ارتباط بين آسيب كليوي و ريفلاكس بارز را ثابت كرده است ولي اين آسيب با عفونت رابطهاي نداشته است. در حال حاضر جستجو براي ريفلاكس در هر فردي كه عدم رشد كليه يا استاز كليوي غير قابل توجيه داشته باشد ، اقدامي معقول به نظر ميرسد ، زيرا UTI به تنهايي اختلالات را توجيه نميكند. از سوي ديگر در اين زمينه ترديد وجود دارد كه آيا بايستي تمام كودكاني را كه UTI مكرر دارند ولي دستگاه ادراري آنها در پيلوگرافي وريدي طبيعي است ، صرفاً براي پيدا كردن بيماران نادري كه ريفلاكس شديد دارند كه با IVP مشخص نشده است ، تحت سيستويورتروگرافي در حين ادرار كردن ( VCUG ) قرار داد و يا خير.
عوامل بيماريزايي باكتري قابليت تمام سويههاي اشرشياكولي براي ايجاد عفونت در مجاري ادراري طبيعي يكسان ميباشند.
اكثر سويههايي كه در بيماران فاقد سوند عفونت علامتدار مجاري ادراري ايجاد ميكنند ، به تعداد اندكي از گروههاي سرولوژيك H,K,O تعلق دارند. اتصال باكتري به سلولهاي اپيتليال ادراري يكي از مراحل اوليه حياتي در شروع عفونت است. در اشرشياكولي و پروتئوس فيبريا باعث اتصال باكتريها به گيرنده خاصي روي سلولهاي اپــيتليال ميشود و اين اتصال باعث ترشح اينترلوكينهاي (1) 6و8 ، القاي آپوپتوز و ريزش سلولهاي اپيتليال ميشود. علاوه به فيبريا سويههاي اوروپاتوژنيك اشرشياكولي معمولاً توليد هموليزين (2) و آئروباكترين (3) ميشود و به اثر باكتريكش سرم انساني مقاوم است. تقريباً تمام سويههاي اشرشياكولي كه موجب پيلونفريت حاد ميشوند ، اكثر آنهايي كه موجب سيستيت ميشوند اروپاتوژنيك هستند. برعكس عفونتهايي كه در بيماران با اختلال ساختماني يا كاركردي دستگاه ادراري رخ ميدهد ، كلاً با سويههايي از باكتريها ايجاد ميشوند كه فاقد اين خصوصيات اوروپاتوژنيك ميباشند، لذا وجود اين خصوصيات براي ايجاد عفونت در دستگاه ادراري ضعيف شده ضروري نيست.
عوامل ژنتيكي
شواهد فزآيندهاي حاكي از آن هستند كه عوامل ژنتيكي بر استعداد فرد نسبت به UTI مؤثرند. سابقه UTI در مادران و زناني كه دچار UTI عود كننده هستند، غالباً بيشتر از گروه شاهد است. تعداد و نوع گيرندههاي موجود بر روي سلولهاي اپيتليوم ادراري كه باكتريها قادرند به آنها متصل شوند ، حداقل تا حدي بطور ژنتيكي تعيين ميگردد. بسياري از اين ساختمانها اجزاي آنتيژنهاي گروههاي خوني خونها بوده و بر روي اريتروسيتها و سلولهاي اپيتليال ادراري وجود دارند. بعنوان نمونه فيبرياي مثبت موجب اتصال اشرشياكولي به اريتروسيتهاي مثبت ميگردد و تقريباً بر روي تمام سويههاي مولد پيلونفريت حاد بدون عارضه يافت ميشود. بر عكس احتمال پيلونفريت در افراد فاقد گروه خوني مثبت كه اين گيرندهها را ندارند ، كمتر است. همچنين نشان داده شده است افرادي كه آنتيژنهاي گروه خوني را ترشح نميكنند در معرض خطر بيشتري براي ابتلا به UTI مكرر هستند ؛ اين استعداد ممكن است ناشي از تفاوت تركيب گليكوليپيدهاي موجود در سطح سلولهاي اپيتليال كه به طور ژنتيكي تعيين ميشوند ، باشند.
تعيين محل عفونت
متأسفانه روشهايي كه در حال حاضر براي افتراق عفونت پارانشيم كليه از سيستيت بكار ميروند به اندازه كافي قابل اعتماد نبوده و استفاده روزمره از آنها نيز آسان نيست. تب يا افزايش CRP (4) غالباً با پيلونفريت حاد همراه است و در سيستيت نادر است ولي اين پروتئين واكنش فاز حاد غير اختصاصي است و در عفونتهاي ديگر بغير از پيلونفريت نيز وجود دارد.
تظاهر باليني
سيستيت: بيماران مبتلا به سيستيت معمولاً از سوزش ادرار، تكرر و فوريت ادراري و درد سوپراپوبيك شكايت دارند. غالباً ادرار به طور واضح كدر و بد بو ميشود و در حدود 30 درصد از موارد خوني است. در غالب موارد ميتوان گويچههاي سفيد و باكتريها را با آزمايش ادرار سانتريفوژ شده كشف نمود. اگر چه برخي از خانمهاي مبتلا به سيستيت تنها 10 2 تا 10 4 باكتري در هر ميليليتر از ادرار خود دارند ولي در اين موارد نميتوان باكتري را در ادرار سانتريفوژ نشده مشاهده نمود. معاينه فيزيكي عموماً حساسيت مجراي ادرار يا ناحيه سوپراپوبيك را نشان ميدهد ، در صورتي كه ضايعه تناسلي يا ترشح واژن وجود داشته باشد ، بويژه اگر تعداد باكتريها در هر ميليليتر از ادرار كمتر از 10 5 باشد ، بايد عوامل بيماريزاي مولد اورتريت ، سرويسيت يا واژينيت (1) مثل كلاميديا تراكوماتيس گونوره ، تريكوموناس كانديدا (2) و ويروس هرپس سيمپلكس را مد نظر قرار داد. تظاهرات برجسته سيستيت مثل تب بيش از 3/38(101 درجه فارنهايت) تهوع و استفراغ و همينطور حساسيت زاويه دندهاي – مهرهاي نشاندهنده عفونت كليوي همزمان هستند. با اين حال فقدان اين يافتهها محدود بودن عفونت به مثانه و پيشابراه را تضمين نميكند.
پيلونفريت حاد
به طور كلي علايم پيلونفريت حاد بسيار سريع و در عرض چند ساعت تا يك روز ايجاد ميشوند. علائم سيستيت ممكن است وجود داشته يا نداشته باشند. معاينه فيزيكي علاوه بر تب، تاكيكاردي و حساسيت منتشر ماهيچهاي ، حساسيت بارز در لمس عمقي يك يا هر دو زاويه دندهاي مهرهاي يا در لمس عمقي شكم را نشان ميدهد. در بعضي از بيماران علائم و نشانههاي سپسيس گرم منفي غالب هستند. بيشتر بيماران لوكوسيتوز چشمگيري دارند و در رنگآميزي گرم ادرار سانتريفوژ نشده آنها باكتري ديده ميشود. سيلندرهاي گويچه سفيد در ادرار بعضي از بيماران وجود دارند و وجود آن سيلندرها پاتوگونومونيك پيلونفريت حاد است. در فاز حاد بيماري ممكن است مشاهده شود. اگر هماچوري پس از برطرف شدن تظاهرات حاد بيماري باقي بماند ، بايد وجود سنگ ، تومور يا سل را در نظر داشت. تظاهرات پيلونفريت حاد جز در افرادي كه دچار نكروز آبسه يا انسداد ادرار هستند ، معمولاً ظرف 48 تا 72 ساعت به درمان پاسخ ميدهد. با اين حال باكتريوري يا پيوري ممكن است عليرغم فقدان علائم باقي بمانند. در پيلونفريت شديد كاهش تب آهستهتر صورت ميگيرد و ممكن است حتي با شروع درمان آنتيبيوتيك مناسب تا چند روز باقي بماند. كشت خون در 10% تا 20% زنان با پيلونفريت حاد بدون عارضه مثبت است.
اورتريت
كشت نمونه وسط ادرار تقريباً در 30% از زناني كه دچار سوزش و تكرر ادرار و حاد هستند ، هيچ رشدي را نشان نميدهد يا رشد باكتريايي آن فاقد اهميت است. از نظر باليني نميتوان اين زنان را از افراد مبتلا به سيستيت افتراق داد. در اين وضعيت بايد خانمهاي آلوده به عوامل بيماريزايي مقاربتي مثل كلاميديا تراكوماتيس، نيسريا گونوره يا ويروس هرپس سيمپلكس را از افرادي كه دچـار عفونت مثانه و پيشابراه با مقادير كم اشرشياكولي يا استافيلوكوك هستند ، افتراق داد. در خانمي كه شروع بيماري وي تدريجي بوده، يا درد سوپراپوبيك ندارد و علائم او بيش از 7 روز ادامه يافته باشد ، بايد به عفونت كلاميديايي يا گنوكوكي مشكوك شد. سابقه تغيير اخير شريك جنسي بويژه اگر شريك جنسي بيمار به تازگي دچار اورتريت كلاميديايي گونوكوكي شده باشد و همچنين وجود سرويسيت لوكوپرولانت بايد شك به عفونت مقاربتي را افزايش دهد. هماچوري واضح ، درد سوپراپوبيك، شروع حاد بيماري، طول مدت بيماري كمتر از 3 روز و سابقه عفونت قبلي مجاري ادراري به نفع تشخيص عفونت ادراري ناشي از اشرشياكولي است.
عفونتهاي ادراري همراه با سوند
در حداقل 10 تا 15 درصد از بيماران بستري كه سوند ادراري ثابت دارند ، باكتريوري ايجاد ميشود. خطر عفونت تقريباً 3 تا 5 درصد به ازاي هر روز ميباشد. اين عفونتها معمولاً ناشي از اشرشياكولي، پروتئوس پسودوموناس ، و استافيلوكوك انتروكوك و كانديدا ميباشند. بسياري از اين سويههاي آلودهكننده مقاومت آنتيبيوتيكي بسيار بيشتري نسبت به ارگانيسمهاي مسبب UTI اكتسابي از جامعه دارند.
عوامل زير خطر UTI همراه با سوند را افزايش ميدهند:
جنس مؤنث ، سوندگذاري طولاني مدت ، بيماري زمينهاي شديد، قطع ارتباط سوند و لوله تخليه كننــــده ، ساير مشكلات نگهداري از سوند و عدم استفاده از درمان ضد ميكروبي سيستميك. عفونت زماني ايجاد ميشود كه باكتري از يكي از راههاي زير به مثانه برسد: با مهاجرت از طريق جريان ادرار در مجراي سوند (مسير داخل مجرايي) ، يا با بالا رفتن از مخاط اطراف سوند (مسير اطراف پيشابراهي).
پاتوژنهاي بيمارستاني از طريق دست كاركنان بيمارستان ، محلولها يا مواد شستشو دهنده آلوده و وسايل و مواد ضدعفوني كننده آلوده به سوند يا سيستم جمعآوري ادرار به بيمار ميرسند. باكتريها به طور معمول از محل اتصال سوند به لوله جمعكننده يا محل تخليه كيسه به سيستم سوند وارد ميشوند. سپس ارگانيسمها در عرض 24 الي 72 ساعت از مجراي سوند به مثانه ميروند. فلور رودهاي خود بيمار نيز ميتواند پوست و نواحي اطراف مجرا را كلونيزه نموده و از طريق سطح خارجي سوند به مثانه برسد. اين مسير بويژه در خانمها شايع است و مطالعات جديد اهميت اتصال و رشد باكتريها در سطح داخل سوند را در پاتوژنز UTI همراه با سوند به اثبات رساندهاند. اين باكتريها كه به صورت لايههاي زندهاي بر روي سطح داخلي سوند رشد ميكنند ، در نهايت تجمعاتي شامل باكتريها، گليكوكاليسهاي باكتريائي پروتئينهاي ادراري ميزبان و نمكهاي ادراري تشكيل ميدهند. اين تجمعها پناهگاهي براي باكتريها ايجاد ميكنند و قادرند آنها را از داروهاي ضدميكروبي و فاگوسيتها مصون نگاه دارند ، بيشتر عفونتهاي همراه با سوند، علائم باليني خفيفي دارند ، دماي بدن را افزايش نميدهند و اغلب با برداشتن سوند برطرف ميشوند.ميزان شيوع عفونتهاي دستگاه فوقاني همراه با باكتريوري ناشي از سوند مشخص نيست ، باكتريمي گرم منفي كه در 1 تا 2 درصد از موارد باكتريوري همراه با سوند ايجاد ميشود و مهمترين عارضه شناخته شده عفونتهاي ادراري ناشي از سوند است مكرراً نشان داده شده است كه سوند دستگاه ادراري شايعترين منشأ باكتريمي گرم منفي در بيماران بستري است و در كل مسئول حدود 30% از موارد است.
بيشتر بيماراني كه به مدت بيش از 2 هفته سوند داشتهاند ، با وجود رعايت موارد احتياط نهايتاً دچار باكتريوري ميشوند. نياز به درمان و همينطور بهترين نوع و طول مدت درمان چنين بيماراني در صورت وجود باكتريوري بيعلامت مشخص نشده است ؛ احتمالاً برداشتن سوند همراه با يك دوره كوتاه از آنتيبيوتيكي كه ارگانيسم به آن حساس است ، بهترين روش است و تقريباً هميشه باكتريوري را برطرف ميكند . درمان باكتريوري بدون علامت همراه با سوند ممكن است در خانمهاي مسن بيشترين منفعت را داشته باشد. اين افراد در صورت عدم درمان غالباً دچار علايم ميشوند. اگر خارج ساختن سوند مقدور نباشد ، درمان آنتيبيوتيكي معمولاً ناموفق بوده و در واقع ممكن است منجر به عفونت با سويههاي مقاومتر شود. در اين حالت بايستي تا زماني كه شخص دچار علايم شود يا در معرض خطر بالايي براي پيدايش باكتريمي باشد ، باكتريوري را ناديده گرفت. در اين موارد استفاده از آنتيبيوتيكهاي سيستميك يا ضد عفوني كنندههاي مثانه ممكن است شدت باكتريوري و احتمال باكتريمي را كاهش دهد. بعضي از بيماران مقيم بيمارستانها يا مراكز نگهداري سالمندان بدليل آسيب نخاعي ، بياختياري يا عوامل ديگر نياز به سونداژ طولاني مدت يا نيمه دائمي مثانه دارند. اقدامات پيشگيري كننده در اين افراد به ميزان زيادي ناموفق بوده است و اساساً همه اين بيماران كه به مدت طولاني سوند دارند ، دچار باكتريوري ميشوند. به نظر ميرسد سونداژ متناوب مثانه توسط پرستار يا بيمار در صورت امكان، ميزان بروز باكتريوري و عوارض مربوط به آن را در چنين بيماراني كاهش ميدهد. با پيدايش عفونت علامتدار بايد درمان انجام شود ولي درمان باكتريوري بدون علامت اين بيماران هيچ فايده مشخصي ندارد.
آزمايشات تشخيصي
تعيين تعداد و نوع باكتريها در ادرار روش تشخيصي بسيار مهمي است. معمولاً تعداد زيادي باكتري در ادرار وجود دارد (حداقل 10 5 در ميليليتر) در بيماران بدون علامت دو نمونه متوالي ادرار بايد قبل از شروع درمان از نظر باكتريولوژي مورد بررسي قرار گيرد و وجود حداقل 10 5 باكتري در هر ميليليتر از هر دو نمونه بايد ثابت شود. از آنجا كه تعداد زياد باكتري در ادرار مثانهاي تا حدي ناشي از تكثير باكتريها در حفره مثانه است ، نمونههاي ادراري كه از حالبها ، لگنچه كليه بدست ميآيند ممكن است با تعداد كمتر از 10 5 باكتري در هر ميليليتر هم نشان دهنده عفونت باشد. به همين صورت وجود باكتريوري به هر شدت در نمونههاي آسپيراسيون سوپراپوبيك يا وجود حداقل 10 2 باكتري در هر ميليليتر از ادرار بدست آمده از طريق كاتترايزاسيون معمولاً نشان دهنده عفونت هستند. در بعضي از شرايط (درمان آنتيبيوتيكي، غلظت بالاي اوره، اسمولاريته بالا ، PH بالا) ادرار از تكثير باكتري جلوگيري مي كند كه عليرغم وجود عفونت موجب شمارش كلوني باكتريايي نسبتاً پائين ميشود. به همين دليل نبايد پيش از جمعآوري نمونه از محلولهاي ضدعفوني كننده براي شستن ناحيه پيشابراه استفاده نمود. در صورت افزايش توليد ادرار با مصرف آب و همينطور اگر بيمار به تازگي ادرار كرده باشد، شمارش باكتري در ادرار كاهش مييابد.
روشهاي سريع تشخيص باكتريوري به عنوان جايگزين روشهاي كشت استاندارد ابداع گرديدهاند. اين روشها باكتري را با استفاده از نورسنجي (1) درخشندگي زيستي (2) يا تكنيكهاي ديگر مشخص نموده و پاسخ آنها به سرعت و معمولاً ظرف 1 تا 2 ساعت به دست ميآيد. اين روشها در مقايسه با كشت ادرار معمولاً از 90 تا 95% حساسيت و يك ارزش اخباري منفي در حد بيش از 99 درصد با تعريف 10 5 واحد تشكيل دهنده كلوني در هر ميليليتر برخوردار هستند. البته حساسيت اين تستها وقتي كه 10 2 تا 10 4 واحد تشكيل دهندة كلوني در هر ميليليتر بعنوان معيار مقايسه مد نظر قرار گيرد ، به 60 تا 80 درصد كاهش مييابد. بررسي ميكروسكوپي ادرار در بيماران علامت دار ممكن است ارزش تشخيصي زيادي داشته باشد. وجود باكتريوري ميكروسكوپي كه به بهترين وجه با رنگآميزي گرم ادرار سانتريفوژ نشده بررسي ميشود ، در بيش از 90 درصد بيماراني كه عفونت آنها با شمارش كلوني حداقل 10 5 در هر ميليليتر همراه است، مشاهده ميشود و اين يافته بسيار اختصاصي است با اين حال بطور معمول در عفونتهاي با شمارش كلوني كمتر 10 4 -10 2 باكتريها را نميتوان با ميكروسكوپ تشخيص داد. مشاهده باكتري و بررسي ميكروسكوپي ادرار گواهي محكم بر وجود عفونت است اما فقدان باكتريهاي قابل بررسي ميكروسكوپي تشخيصي را رد نميكند. پيوري در صورت جستجوي دقيق با استفاده از بررسي ميكروسكوپي با شمارش محفظــــــهاي (1) شاخص بسيار حساسي براي UTI در بيماران بدون علامت است. پيوري تقريباً در تمام UTI هاي باكتريايي حاد وجود دارد و فقدان آن تشخيص را زير سؤال ميبرد. در روش نوار كـاغذي (2) استرازلوكوسيتي در تشخيص پيوري نسبت به بررسي ميكروسكوپي از حساسيت كمتري برخوردار است ولي هنگامي كه امكان بررسي ميكروسكوپي وجود ندارد ، يك روش جايگزيني مفيد است. پيوري در غياب باكتريوري (پيوري استريل) ممكن است نشانه عفونت با عوامل باكتريايي نامعمول نظير كلاميديا تراكوماتيس، اوره آپلاسما اورواليتيكوم E و مايكوباكتريوم تربركلوزيس (3) يا قارچها باشد. همچنين پيوري استريل ممكن است در بيماري اورولوژيك غير عفوني نظير سنگ، اختلال آناتوميك، نفرولوكوسيتوز ، ريفلاكس مثانهاي حالبي، نفريت بينابيني يا بيماري پليكيستيك يافت شود. اگر چه بسياري از مراجع انجام كشت ادرار و تست حساسيت ضد ميكروبي را براي هر بيمار مشكوك به عفونت ادراري توصيه نمودهاند ولي در خانمهايي كه علايم مشخصه سيستيت حاد بدون عارضه دارند ، بدون انجام كشت ادرار اوليه عمليتر و باصرفهتر است. به طور كلي دو روش براي درمان فرضي بكار رفته است و روش اول درمان فقط بر اساس شرح حال تيپيك و يا يافتههاي شاخصي در معاينه فيزيكي شروع ميگردد. در روش ديگر، خانمهايي كه علايم و نشانههاي سيستيت حاد دارند و فاقد عارضه ميباشند ، با توجه به بررسي ميكروسكوپي ادرار (يا با تست استراز لوكوسيتي) درمان ميشوند. مثبت بودن آزمايش از نظر پيوري و يا باكتريوري دليل كافي براي عفونت است. و نشان ميدهد كه ميتوان بدون انجام كشت ادرار و تستهاي حساسيت ضد ميكروبي بيمار را به طور تجربي درمان نمود. با اين حال زماني كه علايم يك خانم و يافتههاي آزمايش ادرار وي تشخيص سيستيت را زير سؤال ببرند ، كشت ادرار لازم است. همچنين در برخورد با تمام بيماراني كه مشكوك به عفونتهاي مجاري ادراري فوقاني هستند و يا داراي عوامل مولد عارضه هستند، انجام كشت و تعيين حساسيت قبل از درمان اهميت دارد زيرا در اين حالات هر عامل بيماريزايي ممكن است دخيل باشد و بهتر است كه درمان آنتيبيوتيكي ضد ارگانيسم بطور جداگانه تجويز شود.
درمان
در درمان عفونتهاي ادراري بايد اصول زير را رعايت نمود.
• جز در سيستيت حاد بدون عارضه در زنان در اكثريت شرايط بايد قبل از شروع درمان يك كشت كمي ادرار، رنگ آميزي گرم يا تست تشخيصي سريع انجام داد تا عفونت اثبات شود يا آماده شدن نتايج كشت بايد براي تعيين مسير درمان تست حساسيت ضد ميكروبي صورت گيرد.
• بايد عوامل زمينهساز عفونت مثل انسداد و سنگ را شناسايي و در صورت امكان اصلاح نمود.
• برطرف شدن علائم باليني هميشه به معناي بهبود باكتريولوژيك نيست.
• پس از تكميل دو دوره درماني بايد نتيجه آنرا به دو گروه منجر به شكست (علائم و يا باكتريوري با درمان برطرف نگرديده و يا انجام كشت بلافاصله پس از درمان مثبت باشد) و منجر به بهبودي (برطرف شدن علائم و از بين رفتن باكتريوري) تقسيمبندي نمود. عود عفونت را بايد به دو گروه با همان سويه و با سويهاي متفاوت و نيز به صورت عود زودرس (طي 2 هفته بعد از پايان درمان علايم شروع شود) يا عود ويروس تقسيمبندي نمود.
• بطور كلي عفونتهاي بدون عارضه محدود به مجاري تحتاني به دورههاي درماني كوتاه مدت پاسخ ميدهند ولي عفونتهاي مجاري ادراري فوقاني به درمان طولانيتر نياز دارند. بعد از درمان ممكن است در اثر برطرف نشدن كانون عفونت در دستگاه ادراري فوقاني عود زودرس با همان سويه ايجاد شود ولي اغلب (بخصوص پس از درمان كوتاه مدت سيستيت) بجاي آن كه از عفونت مجدد مثانه باشد ، به تداوم كلوانيزاسيون واژن مربوط ميباشد. عودهايي كه بيش از 2 هفته پس از پايان درمان ايجاد شوند تقريباً هميشه نشان دهنده عفونت با سويههاي متفاوت يا با سويههاي عفونتزاي قبلي بوده است كه در فلورواژن و ركتوم باقي ماندهاند.
• با وجود مقاومت فزآينده عفونتهاي اكتسابي از جامعه بويژه عفونتهاي اوليه معمولاً در اثر سويههاي حساس به آنتيبيوتيك ايجاد ميشود.
• در بيماراني كه عفونت مكرر وسايل داخل مجرايي يا
سابقة جديد بستري شدن دارند ، بايستي به وجود سويههاي مقاوم به آنتيبيوتيك شك نمود.
انديكاسيونهاي بستري
عدم توانايي در دريافت خوراكي يا هيدراتاسيون، عدم كامپليانس و عدم اعتماد در ارتباط با ادامه درمان عدم اعتماد در تشخيص، بيماري شديد با تب بالا، درد و ناتواني شديد.
محل آناتوميك UTI به ميزان زيادي بر موفقيت يا شكست رژيم درماني مؤثر است. معمولاً ميتوان باكتريوري مثانهاي (سيستيت) را تقريباً با دو آنتيبيوتيكي كه سويه عامل عفونت به آن حساس باشد ، درمان نمود. در گذشته نشان داده شده است كه حتي يك دوز 500 ميليگرم كانامايسين (1) عضلاني باكتريوري مثانهاي را در اكثر موارد برطرف ميكند ؛ ولـــــــي در عفونتهاي مجاري فوقاني درمان تكدوزي در بيشتر موارد با شكست مواجه ميشود و حتي رژيم هفت روزه نيز در بسياري از موارد ناموفق است. در برخي از موارد ممكن است براي ريشهكن كردن يك كانون دايمي عفونت دوزهاي طولانيتري از درمان (2 تا 6هفته) لازم باشد.
در سيستيت حاد بدون عارضه بيش از 90 تا 95% از عفونتها توسط دو گونه اشرشياكولي و استافيلوكوك ساپروفيتيكوس ايجاد ميشوند. اگر چه الگوي مقاومت بر اساس منطقة جغرافيايي متفاوت است و در بسياري از نواحي مقاومت افزايش يافته است ، اكثر سويهها به بسياري از آنتيبيوتيكها حساسند. بسياري درمان تكدوزي را براي سيستيت حاد پيشنهاد نمودهاند. مزاياي درمان تك دوزي عبارتند از: هزينه كمتر پذيرش مطمئنتر، عوارض جانبي كمتر و احتمالاً فشار كمتر براي انتخاب ترجيحي سويههاي مقاوم ارگانيسمهاي ساكن در فلور روده، واژن و پرينه. البته پس از درمان تكدوزي نسبت به درمان سه روزه ميزان عود اندكي بيشتر است و درمان تكدوزي نميتواند به اندازه رژيمهاي درماني دراز مدت كلوانيزاسيون واژن يا اشرشياكولي را برطرف سازد. به نظر ميرسد كه درمان سه روزه با TMP,TMP-SMZ ، نورفلوكسا سين (1) ، سيپروفلوكساسين (2) ، اوفلوكساسين (3) در حالي كه نظير درمان تك دوزي عوارض جانبي اندكي دارد ، تأثير درمان را افزايش ميدهد. بنابراين در حال حاضر رژيمهاي سه روزه براي سيستيت حاد ترجيح داده ميشود. هيچ يكي از دو درمان تكدوزي و سه روزه را نبايد براي خانمهايي كه علائم و نشانههاي پيلونفريت ، اختلالات اورولوژيك يا سنگ ادراري يا سابقة عفونت قبلي در اثر ارگانيسمهاي مقاوم به آنتيبيوتيك دارند ، استفاده نمود. آقاياني كه عفونت ادراري دارند ، اغلب دچار اختلالات اورولوژيك يا درگيري پروستات هستند و لذا كانديد درمان 3 روزه يا تكدوزي نيستند. براي درمان تجربي اين افراد عموماً بايستي 7 تا 14 روز درمان شوند. انتخاب درمان براي خانمهاي مبتلا به اورتريت حاد به عوامل اتيولوژيك مسئول بيماري بستگي دارد. در عفونتهاي كلاميديايي بايد از(آزيترومايسين يك گرم در دوز واحد خوراكي) يا داكسيسيكلين (4) 100 ميليگرم خوراكي دو بار در روز تا 7 روز) استفاده نمود. زناني كه سوزش و تكرر ادرار حاد دارند ، كشت ادرار آنها منفي است و پيوري ندارند ؛ معمولاً به داروهاي ضد ميكروبي پاسخ نميدهند. در خانمها پيلونفريت حاد بدون عارضه و بدون شواهد باليني سنگ يا بيماري ارولوژيك در بيشتر موارد ناشي از اشرشياكولي است. اگر چه بهترين روش و طول مدت درمان تعيين نشده است ؛ معمولاً يك دوره 14- 7 روزه درمان با يك فلوروكينولون (5) يك آمينوگليكوزيد (6) يا يك سفالوسپورين (7) نسل سوم كافي است. نبايد از آمپيسيلين يا TMP-SMZ بعنوان درمان اوليه استفاده نمود. زيرا در حال حاضر بيش از 25% سويههاي اشرشياكولي كه موجب پيلونفريت ميشوند ، در محيط آزمايشگاه به اين داروها مقاوم هستند. براي اكثر بيماران بايستي حداقل در چند روز اول درمان آنتيبيوتيك داخل وريدي تجويز نمود ؛ ولي ميتوان بيماراني را كه علائم خفيفي دارند ، با 14-7 روز آنتيبيوتيك خوراكي (معمولاً سپيروفلوكساسين يا اوفلوكساسين) يا بدون يك دوز واحد داخل وريدي اوليه درمان نمود. بيماراني كه طي 72 ساعت به درمان پاسخ نداده يا دچار عود شوند ، بايستي از نظر كانونهاي شناخته نشده چركي ، سنگ يا بيماري اورولوژيك بررسي شوند. در صورت منفي بودن نتايج بررسيها بايد بيمار را مجدداً 2 تا 7 هفته درمان كرد تا كانون عفوني احتمالي در دستگاه ادراري فوقاني كه باعث باكتريوري مكرر ميگردد ، ريشهكن شود. بيماران سرپايي در 2 تا 3 روز شروع درمان جهت اطمينان از پاسخ مناسب درماني بايد ويزيت شوند.
UTI complicated يا UTI پيچيده (عفونتهايي كه در زمينه سوندگذاري ، دستكاري دستگاه ادراري، ناهنجاريهاي ارولوژيك كاركردي يا آناتوميك، سنگ ، انسداد، تضعيف ايمني ، بيماري كليوي و ديابت ايجاد ميشوند) بطور تيپيك در اثر باكتريهاي بيمارستاني شامل اشرشياكولي ، كلبسيلا، پروتئوس ، سراتيا ) 1 ( پسودو موناس ) 2 ( و آنتروكوكها و استافيلوكوكها ايجاد ميشوند. بسياري از اين سويههاي مولد عفونت ، به آنتيبيوتيك مقاوم هستند. درمان آنتيبيوتيكي تجربي ايدهآل عبارتند از درماني كه تمام اين عوامل بيماريزا را به طور وسيعي پوشش دهد. در بيماراني كه علايم خفيفي دارند ، ميتوان تا آماده شدن نتايج كشت و حساسيت آنتيبيوتيكي درمان خوراكي را با يكي از فلوروكينولونها مثل سيپروفلوكساسين يا اوفلوكساسين شروع نمود. افرادي كه بيماري شديدتري دارند ، از جمله پيلونفريت حاد و شك به سپسيس ادراري بايد بستري شوند و درمان تزريقي دريافت كنند. رژيمهاي تجربي رايج عبارتند از از ايمي پنم ) 3 ( به تنهايي. يك پنيسيلين يا سفالوسپورين با يك آمينوگليكوزيد و ( در مواردي كه وجود آنتروكوكها مفيد است) سفتـرياكسـون ) 4 ( يا سفتازيديم ) 5 ( .
با دسترسي به اطلاعات مربوط به حساسيت ضد ميكروبي سويه مولد عفونت ميتوان رژيم ضد ميكروبي اختصاصيتري را انتخاب نمود. عموماً بايستي درمان را 10 تا 21 روز ادامه داد كه مدت تعيين آن بستگي به شدت عفونت و حساسيت سويه مولد عفونت دارد. 2 تا 4 هفته پس از پايان درمان بايد كشتهايي براي پيگيري انجام شود تا بهبودي بيمار مشخص شود.
در دوران بارداري ميتوان سيستيت حاد را با يك دوره 7 روزه آموكسيسيلين ) 6 ( نيتروفورانتوئين ) 7 ( يا يك سفالوسپورين درمان نمود. تمام خانمهاي باردار را بايد طي 3 ماه اول حاملگي از نظر باكتريوري بررسي نموده و در صورت مثبت بودن با يكي از رژيمهاي ذكر شده درمان نمود. بعد از درمان بايد براي اطمينان از بهبود يك كشت انجام داده بعد از آن هر ماه تا زمان زايمان كشت را تكرار نمود. پيلونفريت حاد در حاملگي نياز به بستري شدن و درمان با آنتيبيوتيك تزريقي با يك سفالوسپورين يا پنيسيلين با طيف اثر گسترده دارد. در خانمهايي كه در طي حاملگي دچار عفونت مكرر ميشوند ، بايد پروفيلاكسي مداوم با دوز پايين نيتروفورانتوئين تجويز شود.
باكتريوري بدون علامت به ويژه در بيماران مسن شايع است ولي پيش آگهي آن در بيشتر موارد بعد از حاملگي بد نيست ؛ بنابراين درمان ضد ميكروبي غير ضروري است و در واقع ممكن است در بعضي از بيماران مبتلا به باكتريوري بدون علامت موجب توليد سويههاي مقاوم گردد. بيماران پرخطر با نوتروپني، پيوند كليه، انسداد يا حالات عارضهدار ديگر ممكن است نيازمند درمان باكتريوري بدون علامت باشند. در ابتدا بايستي يك داروي خوراكي را كه ارگانيسم به آن حساس است ، به مدت 7 روز تجويز نمود. در صورت تداوم باكتريوري بيشتر بيماران را ميتوان بدون درمان بيشتر تحت نظر گرفت. بيماران پرخطر با نوتروپني ) 1 ( ، پيوند كليه با ديگر شرايط عارضه ساز ممكن است نيازمند به درمان طولانيتري باشند ؛ درمان طولانـيتر (6-4 هفته) نيز ممكن است در افراد پرخطر دچار باكتريوري دايمي بدون علامت لازم باشد.
ارزيابي اورولوژيك
تعداد بسيار اندكي از زناني كه مكرراً دچار UTI ميشوند ، در سيستوسكوپي يا IVP ضايعات قابل اصلاح دارند بنابراين در چنين مواردي نبايد اقدامات فوق را بطور معمول انجام داد. ارزيابي اورولوژيك بايد در مواردي انتخابي انجام شود كه عبارتند از زماني كه دچار عود عفونت ميشوند. سابقة عفونت در دوران كودكي ابتدا به سنگ يا هماچوري بدون درد يا پيلونفريت مكرر بيشتر آقايان مبتلا به UTI را بايد مبتلا به عفونت پيــــچيده يا ( complicated ) در نظر گرفت. بنابراين بررسي اورولوژيك آنها لازم است. موارد استثنايي قاعدة مذكور عبارتند از مردان جواني كه همراه با فعاليت جنسي، سيستيت دارند. افرادي كه ختنه نشدهاند و افرادي كه مبتلا به ايدز باشند ، مردان يا زناني كه با عفونت حاد و علائم و نشانههاي انسداد يا سنگ مراجعه ميكنند ، بايد تحت بررسي اورلوژيك قرار گيرند كه عموماً با سونوگرافي انجام ميشود.
پيشآگهي
در بيماراني كه سيستيت يا پيلونفريت بدون عارضه دارند ، معمولاً درمان موجب بهبود كامل علائم ميشود. در عفونتهاي مجاري ادرار تحتاني در خانمها عموماً ناشي از ايجاد ناراحتي و مشكلات در بيمار ، از دست رفتن زمان كاري و هزينه زياد در مراقبتهاي پزشكي است. همچنين سيستيت ميتواند منجر به عفونت مجاري ادراري فوقاني يا باكتريمي شود. (بويژه در حين دستكاري دستگاه ادراري) ولي شواهد چنداني در دست نيست كه نشان دهنده اختلال كاركرد كليه بدنبال اين پديده باشد. در مواردي كه حملات تقريباً هميشه مكرر سيستيت رخ ميدهد ، اين حملات تقريباً هميشه عفونت مجدد بوده و عود نيستند. پيلونفريت حاد بدون عارضه در بالغين بندرت به سمت اختلال كاركرد كليه و نارسايي مزمن كليه پيشرفت ميكند. عفونتهاي مكرر دستگاه فوقاني اغلب نشان دهنده عود است تا عفونت مجدد و بايد تلاش جدي در جهت جستجوي سنگهاي كليوي يا ناهنجاري اورولوژيك زمينهاي انجام شود. در غياب موارد فوق ممكن است براي ريشهكن ساختن كانون پابرجاي عفونت نياز به 6 هفته درمان دارويي باشد.
UTI هاي علامتدار مكرر در كودكان و در بالغيني كه اوروپاتي انسدادي ، مثانه نوروژنيك ، بيماري ساختماني كليه يا ديابت دارند، با شيوع غير معمولي به سمت نارسايي مزمن كليه پيشرفت ميكنند. باكتريوري بدون علامت در اين گروهها و همينطور در بالغين بدون بيماري اورولوژيك يا انسداد ،فرد را مستعد بروز حملات بيشتري از عفونت علامت دار مي كند ولي در بيشتر موارد منجر به اختلال كاركرد كليه نميشود.
پيشگيري
تجويز طولاني مدت دوز پايين از آنتيبيوتيكها براي جلوگيري از عود ممكن است براي زناني كه به طور مكرر دچار UTI علامتدار (بطور متوسط حداقل 3 بار در سال) ميشوند ، كمك كند. چنين زناني بايد به برخورداري از استفاده از اسپرم كش و ادرار كردن بلافاصله پس از مقاربت توصيه شوند. بخصوص تجويز روزانه يا دوبار در هفته يك دوز از TMP-SMZ (800-400ميليگرم)، تريمتوپريم تنها (100ميليگرم) يا نيتروفورانتوئين (50 ميليگرم) مؤثر بوده است. نوروفلوكساسين و فلوروكينولونها ديگر نيز براي پيشگيري مورد استفاده بودهاند. درمان پيشگيري كننده را بايد فقط زماني آغاز نمود كه با تجويز دوز كامل دارو ، باكتريوري ريشهكن شده باشد. در خانمهايي كه حملات علامتدار آنها با مقاربت جنسي رابطه زماني دارد ، ميتوان بعد از هر مقاربت جنسي همين رژيمهاي پيشگيري كننده را تجويز نمود تا از ايجاد عفونت جلوگيري شود. ساير بيماراني كه به نظر ميرسد از درمان پيشگيري كننده تا حدي سود ميبرند ، عبارتند از مرداني كه پروستاتيت مزمن دارند. بيماراني كه تحت عمل جراحي پروستاتكتومي قرار ميگيرند ، هم هنگام جراحي و هم در دورة بعد از جراحي و خانمهاي حامله با باكتريوري بدون علامت. تمام خانمهاي باردار را بايستي طي سه ماه اول حاملگي از نظر باكتريوري بررسي و در صورت وجود باكتريوري آنرا درمان نمود.
جدول رژيمهاي درماني در عفونتهاي باكتريايي دستگاه ادراري
• 1. درمانهاي ذكر شده در جدول آنهايي هستندكه پيش از شناسايي عامل ايجاد كننده تجويز ميشوند. رنگآميزي گرم ميتواند در انتخاب درمان تجربي كمك كننده باشد. چنين درمانهايي را ميتوان به محض شناسايي عامل ايجاد كننده تغيير داد. فلوروكينولون نبايد در بارداري استفـاده شـود. TMP-SNZ اگر چه براي استفاده در بارداري تأئيد نشده است، به طور گستردهاي مورد استفاده قرار ميگيرد. بايد به علت سميت احتمالي آن به تكامل عصب هشتم در جنين با احتياط مصرف شود.
• 2. رژيمهاي چند روزه خوراكي براي سيستيت عبارتند از TMP-SMZ بر ميزان 160 الي 800 ميليگرم هر 12 ساعت TMP به ميزان 100 ميليگرم هر 12 ساعت، نوروفلوكساسين به ميزان 400 ميليگرم هر 12 ساعت. سيپروفلوكساسين به ميزان 250 ميليگرم در هر12 ساعت ، اوفلوكساسين به ميزان 200 ميليگرم هر 12 ساعت، لومنلوكساسين به ميزان 400 ميليگرم در روز، اندكساسين به ميزان 400 ميليگرم هر 12 ساعت، نيتروفورانتوئين ماكروكريستالي به ميزان100 ميليگرم چهار با در روز، آموكسيسيلين به ميزان 250 ميليگرم هر 8 ساعت ، سنيودوكسيم پروكستيل به ميزان 100 ميليگرم هر 12 ساعت.
• 3. رژيمهاي خوراكي براي پيلونفريت و UTI عارضهدار عبارتند از TMP-SMZ به ميزان 160 تا 800 ميليگرم هر 12 ساعت ، سيپروفلوكساسين به ميزان 500 ميليگرم هر 12 ساعت ، اوفلوكساسين به ميزان 200 تا 300 ميليگرم هر 12 ساعت ، لومنلوكساسين به ميزان 400 ميليگرم در روز، انوكساسين به ميزان 400 ميليگرم هر 12 ساعت. آموكسيسيلين به ميزان 500 ميليگرم هر 8 ساعت سنيودوكسيم پروكستيل به ميزان 200 ميليگرم هر 12 ساعت.
• 4. رژيمهاي داخل وريدي عبارتند از سيپروفلوكساسين به ميزان 400-200 هر 12 ساعت، اوفلوكساسين به ميزان 400-200 ميليگرم
«جدول رژيمهاي درماني در عفونتهاي باكتريايي دستگاه ادراري»
هر 12 ساعت، جنتامايسين (1) به ميزان يك ميليگرم بر اساس هر كيلوگرم وزن بدن هر 8 ساعت، سفترياكسون به ميزان 2-1 در روز با آمپيسيلين به ميزان 1 گرم هر 6 ساعت، ايميپنم سيلاستاتين (2) به ميزان 500-250 ميليگرم هر 8-6 ساعت، تيكارسيلين ركلاوولانات به ميزان 2/3 گرم هر 8 ساعت، آزترونام به ميزان 1 گرم هر 12-8 ساعت.
پروستاتيت
واژه پروستاتيت براي حالات التهابي گوناگوني كه پروستات را درگير مي كند ، بكار رفته است اين حالات عبارتند از عفونتهاي حاد و مزمن با باكتريهاي اختصاصي و شايعتر از آن مواردي كه علايم و نشانههاي التهاب پروستات وجود دارد ولي ارگانيسم خاصي را نميتوان يافت. معمولاً ميتوان بيماران مبتلا به پروستاتيت حاد باكتريايي را بر اساس علايم و نشانههاي تيپيك پيوري و باكتريوري تشخيص داد. براي آن كه بيمار مشكوك به پروستاتيت مزمن را به طور صحيح طبقهبندي كنيم ، بايد نمونه اول ادرار ترشحات حاصل از ماساژ پروستات و نمونه ادرار پس از ماساژ پروستات را از نظر كمي كشت داد و از نظر تعداد لوكوسيتها بررسي نمود. بيمار را ميتوان بر اساس نتايج اين مطالعات در يكي از سه گروه مبتلا به پروستاتيت باكتريايي مزمن ، پروستاتيت غير باكتريايي مزمن يا پروستاتوديني (3) طبقه بندي نمود. بيماران مشكوك به پروستاتيت مزمن معمولاً دچار درد پايين كمر پرينه يا بيضه ، سوزش خفيف ادرار و علائم انسداد دستگاه ادراري تحتاتي هستند. پيوري ميكروسكوپي ميتواند تنها تظاهر عيني بيماري پروستات باشد.
پروستاتيت باكتريايي حاد
اين بيماري زماني كه خودبخود ايجاد شود ، عموماً مردان جوان را گرفتار مي كند. البته ممكن است اين عارضه با سوند ثابت مجرا نيز همراه باشد. اين بيماري با تب و لرز ، سوزش ادرار و پروستاتي سفت يا خميري و بسيار حساس مشخص ميشود. ماساژ پروستات معمولاً ترشحات چركي ايجاد مي كند كه در كشت آنها تعداد بالايي باكتري ديده ميشود ؛ ولي دستكاري غده ملتهب ميتواند منجر به باكتريمي شود. بهمين دليل چون معمولاً ميتوان با رنگآميزي گرم و كشت ادرار عوامل اتيولوژيك را تشخيص داد ، لذا بايد از ماساژ شديد پروستات اجتناب نمود. عفونتهايي كه با سوند همراه نباشند ، عموماً ناشي از پاتوژنهاي گرم منفي شايع دستگاه ادراري (اشرشياكولي يا كلبسيلا) هستند. در ابتدا اگر باسيلهاي گرم منفي در ادرار مشاهده شوند ، ميتوان يكي از داروهاي تريمتوپريم ، سولفامتوكسازول ، يك سفالوسپورين ، يا يك آمينوگليكوزيد را به طور داخل سياهرگي تجويز نمود و اگر كوكسيهاي گرم مثبت وجود داشته باشند ، ميتوان يكي از سفالوسپورينها يا نافيسيلين را به بيمار داد. بسياري از اين داروها به راحتي به غده پروستات غير ملتهب انتشار نمييابند ولي در پروستاتيت حاد باكتريايي معمولاً پاسخ به آنتيبيوتيكها فوري است كه احتمالاً در اثر نفوذ آسانتر دارو به غده پروستات ملتهب است. در موارد همراه با سوند طيف عوامل مسبب وسيعتر است و شامل باسيلهاي گرم منفي بيمارستاني وانتروكوكها ميشود. رنگآميزي گرم ادرار ميتواند بخصوص در اين موارد مفيد باشد. تا زماني كه ارگانيسم جدا و حساسيتهاي آن تعيين شود ، بايستي از ايميپنم، يكي از آمينوگليكوزيدها، يك فلوروكينولون يا يك سفالوسپورين نسل سوم براي درمان اوليه استفاده نمود. پيش آگهي در درازمدت خوب است. اگر چه در بعضي از موارد ممكن است عفونت حاد منجر به تشكيل آبسه اپيديديمواوركيت (1) ، سمينال وزيكوليت (2) ، سپتيسمي (3) و باقي ماندن پروستاتيت باكتريايي بصورت مزمن شود. از زمان پيدايش آنتيبيوتيكها، شيوع پروستاتيت حاد باكتريايي به طور چشمگيري كاهش يافته است. احتمالاً در بسياري از موارد عفونتهايي كه به عنوان پروستاتيت باكتريايي حاد تشخيص داده شدهاند ، اورتريت خلفي بودهاند.
پروستاتيت باكتريايي مزمن
اين حالت امروزه شايع نيست ولي در مرداني كه سابقه باكتريوري مكرر دارند ، بايد آن را در نظر داشت و معمولاً علايم وجود نداشته و پروستات در لمس طبيعي است ؛ در بعضي از بيماران علايم انسدادي يا درد پرينه ايجاد ميشود. عفونت بطور متناوب به مثانه سرايت نموده و ايجاد تكرر و فوريت ادراري وسوزش ادرار ميكند. اين عارضه بطور كلاسيك زماني تشخيص داده ميشود كه تعداد باكتريهاي اشرشياكولي ، كلبسيلا ، پرتئوس يا ساير باكتريهاي بيماريزاي ادراري در كشت ترشحات پروستات يا نمونه ادرار ، بعد از ماساژ پروستات از تعداد آنها در كشت نمونههاي اول و يا وسط ادرار بيشتر باشد. آنتيبيوتيكها علائم همراه با تشديد حاد اين عارضه را سريعاً برطرف ميسازند ولي در ريشهكن ساختن كانون عفونت مزمن در پروستات موفقيت كمتري داشتهاند. مؤثر نبودن نسبي داروهاي ضدميكروبي در بهبود طولاني مدت تا حدي ناشي از نفوذ ضعيف اكثر اين داروها به پروستات است. PH پائين پروستات از عبور اكثر اين داروها جلوگيري ميكند. فلوروكينولونها ، شامل سيپروفلوكساسين و اوفلوكساسين نسبت به ساير آنتيبيوتيكها موفقيت بيشتري داشتهاند ولي بايد حداقل 12 هفته مصرف گردند تا موثر واقع شوند. بيماراني را كه به طور مكرر دچار حملات سيسيت حاد ميشوند و تلاش در جهت درمان قطعي آنها با شكست مواجه شده است ، ميتوان با دورههاي طولاني مدت داروهاي ضدميكروبي معمولاً يك سولفاناميد ، TMP ، يا نيتروفورانتوئين درمان نمود. در اين افراد بايد علائم را برطرف نمود و ادرار درون مثانه را استريل نگاه داشت. پروستاتكتومي كامل پروستاتيت مزمن را به طور واضح بهبود ميبخشد ولي با عوارض قابل ملاحظهاي همراه است . پروستاتكتومي از راه مجرا كم خطرتر است ولي فقط يك سوم بيماران را بهبود ميبخشد.
پروستاتيت غير باكتريايي
بيماراني كه با علائم و نشانههاي پروستاتيت افزايش گويچههاي سفيد و ترشحات پروستات و ادرار بعد از ماساژ پروستات، عدم رشد باكتري در كشتها و عدم وجود سابقه حملات مكرر پروستاتيت باكتريايي مراجعه ميكنند ، به عنوان مبتلايان به پروستاتيت غير باكتريايي طبقهبندي ميشوند. هر گاه تعداد گويچههاي سفيد در ترشحات حاصل از ماساژ پروستات و ادرار بعد از ماساژ حداقل ده برابر نمونه اول و وسط ادرار باشد يا زماني كه در ترشحات ماساژ پروستات حداقل 1000 گويچه سفيد هر ميكروليتر داشته باشد ، ميتوان وجود التهاب پروستات را در نظر گرفت. عامل عفوني احتمالي اين بيماري هنوز شناخته نشده است. شواهدي از نقش اتيولوژيك اورهآپلاسما اوروليتيكوم وكلاميدياتراكوماتيس ارائه گرديدهاند ، ولي قطعي نيستند. بدليل آنكه اكثر موارد پروستاتيت غير باكتريايي در مردان جوان و فعال از نظر جنسي رخ ميدهند و بسياري از موارد به دنبال يك حمله اورتريت غير اختصاصي ايجاد ميشوند لذا عامل مسبب ميتواند مقاربتي هم باشد. تأثير داروهاي ضد ميكروبي در اين وضعيت هنوز مشخص نيست. برخي از بيماران از يك دوره 4 تا 6 هفتهاي درمان با اريترومايسين سولفامتوكسازول يا يكي از فلوركينولونها سود ميبرند. ولي مطالعات باليني كنترل شده در اين موارد وجود ندارد.
پروستاتوديني
بيماراني كه دچار علائم ونشانههاي پروستاتيت هستند ولي هيچ دليلي به نفع التهاب پروستات ندارند (تعداد لوكوسيتها طبيعي) و كشت ادرار آنها منفي باشد به عنوان مبتلايان به پروستاتودينيا طبقهبندي ميشوند. اين بيماران عليرغم وجود علايم به احتمال بسيار قوي عفونت پروستات ندارند و بايستي داروهاي ضدميكروبي به آنها داده شود.
**********
References:
• Harrison's Text book of internal medicine , 2001
• Cecil , Text book of internal medicine , 2000.
• Up to Date in medicine , 2001.
********
سؤالات مقالة خودآموزي
• 1- كداميك از موارد زير جزء عفونتهاي دستگاه ادراري فوقاني نميباشد ؟
الف) پيلونفريت ب) آبسههاي داخل كليوي و اطراف كليوي ج)سيستيت د)پروستاتيت
• 2- در مواردي كه ديورز شديد يا دريافت آنتيبيوتيك و يا ارگانيسمهاي با سرعت رشد آهسته داريم ، تعداد باكتري موجود در هر ميليليتر از وسط ادرار از چه تعداد بالاتر ميتواند ملاك عفونت باشد؟
الف) 10 2 تا 10 ب) 10 4 تا 10 2 ج)10 5 د) تعداد باكتري ملاك نيست
• 3- كداميك از موارد زير درست است؟
الف) عفونت ادراري در نوزادان پسر شايعتر است و ختنه نكردن همراه با ريسك بالاتر عفونت است.
ب) عفونت ادراري در نوزادان دختر شايعتر است و با شروع بلوغ شيوع آن افزايش مييابد.
ج) عفونت ادراري در نوزادان پسر كمتر شايع بوده و در نوزادان پسر ختنه نشده با شيوع عفونت بالاتر است.
د) باكتريوري در دختران در ارتباط با مسائل اجتماعي و اقتصادي است و با وجود ديابت افزايش مييابد.
• 4- كداميك از موارد زير صحيح نيست ؟
الف) در زنان باكتريوري در هر دهه 1% افزايش مييابد و در زنان مسنبالاتراز 10% ميرسد.
ب) باكتريوري بدون علامت ، استعداد عفونت علامتدار را در مرحله فعاليت جنسي حاملگي بالاتر ميبرد.
ج) عفونتهاي حاد علامتدار در زنان جوان ايجاد نميشود و در افراد مسن ايجاد ميگردد.
د) بروز UTI علامتدار حاد در مردان زير 50 سال غيرعادي است.
• 5- شايعترين علل ايجاد UTI كداميك از ميكروبهاي زير ميباشد؟
الف) گرم منفيهاي رودهاي و بيهوازيها ب) Ecoli و ديگر گرممنفيهاي رودهاي
ج) Ecoli و استرپتوكوك گروه A د) استافيلوكوك ساپروفيتيكوس كلبسيلا
• 6- سيستيت هموراژيك در اپيدميهاي كودكان و بعضي بالغين جوان توسط كداميك از عوامل زير ايجاد ميشود؟
الف) Ecoli ب) آدنو ويروسها ج) شيگلا د) CMV
• 7- اثر باكتريكُش ادرار بيشتر توسط چه مواردي ايجاد ميشود؟
الف) اروبيلينوژن ب) اوره و اسمولاريته بالا ج)پروتئينهاي ترشحي مثانه و سلولهاي دفاعي د) آنتيباديهاي موضعي
• 8- كداميك خطر ايجاد UTI را افزايش ميدهد؟
الف) ادرار كردن بعد از مقاربت در خانمهاي جوان ب) استفاده از مواد اسپرمكُش ج)مردان و زنان آلوده به ويروس HIV با سلولهاي CD4+T بالاتر از ml /200 د) ختنه كردن
• 9- در چند درصد از موارد ، باكتريوري بدون علامت ، در زنان حامله پيلونفريت ايجاد مي كند؟
الف) 8-2% ب) 20-10% ج)30-20% د) بيشتر از 50%
• كداميك از عوامل زير در پاتوژنيسيتة ميكروب موجب UTI ، مؤثر نيست؟
الف) فيبريا ب) هموليزين ج) آئروباكترين د) استرپتوليزين
• در افتراق عفونتهاي مجاري ادراري فوقاني و تحتاني به طور نسبي كداميك بيشتر به نفع عفونتهاي ادراري فوقاني است؟
الف) تب و افزايش CRP ب) علائم سندرم حاد پيشابراهي
ج) تكرر ادرار و سوزش ادرار د) هماچوري ولوكوسيتوري
• علائم پيلونفريت حاد در طي ............................. ايجاد ميشود.
الف) چند ساعت تا چند روز ب) چند روز تا چند هفته ج) چنددقيقه تا چند ساعت د) چند ساعت تا يك روز
• فاكتورهاي عارضهدار كننده پيلونفريت حاد در بالغين عبارتند از موارد زير به جز :
الف) انسداد ب) ديورتيكوليت ج) حاملگي د) سابقه مصرف آنتيبيوتيك
• در خانمي كه شروع بيماري تدريجي دارد و هماچوري و درد سوپراپوبيك ندارد و علائم او بيش از 7 روز ادامه يافته است ، بيشتر عفونت با كدام عوامل مطرح است؟
الف) كلاميديا گونوكوك ب) Ecoli ج) استافيلوكوك ساپروفيتيكوس د)كلبسيلا و سودوموناس
• كداميك از موارد زير خطر عفونت همراه سوند را افزايش نميدهد ؟
الف) جنس مؤنث ب) بيماري زمينهاي شديد ج) سوند گذاري طولاني مدت د) قطع نشدن ارتباط سوند و لوله تخليه كننده
• انديكاسيونهاي بستري ، در UTI موارد زير است به جز ؟
الف) عدم تواناي در دريافت خواركي يا هيدراتاسيون ب) عدم اعتماد در تشخيص ج) بيماري شديد با تب بالا د) سن زير 50 سال
• تجويزي طولاني مدت دوز پايين آنتيبيوتيك براي جلوگيري از عود در كداميك از موارد زير انديكاسيون دارد؟
الف) براي زناني كه بيش از يكبار در سال دچار UTI ميشوند. ب) براي كودكاني كه زير 5 سال دارند و يكبار دچار UTI شدهاند.
ج) براي زناني كه مكرراً دچار UTI علامتدار شدهاند (بطور متوسط بيش از 3 بار در سال) د) براي تمام مرداني كه يكبار دچار UTI شدهاند.
• كداميك از داروهاي زير جزء درمان Empric پيلونفريت حاد بدون عارضه نيست؟
الف) سيپروفلوكساسين ب) افلوكساسين ج) تتراسايكلين د) انوكساسين
• داروهاي زير جزء درمان وريدي Empric پيلونفريت حاد عارضهدار هستند به جز :
الف) سيپروفلوكساسين ب) افلوكساسين ج) Cefepime د) كليندامايسين
• جهت پروفيلاكسي بعد از مقاربت جنسي در خانمهاي با عفونت مكرر مجاري ادراري آنتيبيوتيكهاي زير استفاده ميشود : بجز :
الف) كوتريموكسازول ب) نيتروفورانتوئين ج) آمپيسيلين د) سفالكسين
1 . Serratia
2. Preudomonas
3. Imipenem
)4( Ceftriaxone Sodium
)5( Ceftazidime
6 . Amoxicillin
7. Nitrofurantoin
1 . Neutropenia
1 . Gentamycin
2 . Imipenem - Cilastatin
3 . P rostatodynia
1. Epididymoorchits
2 . Seminal Vesiculitis
3 . Septicemia