ايمنسازي در جمهوري اسلامي ايران و اصول و مباني آن

دكتر حسين حاتمي* دكتر محمدمهدي گويا** دكتر شمس وزيريان***

علوم پزشكي شهيد بهشتي* مركز مديريت بيماري ها** علوم پزشكي كرمانشاه***

اهداف درس

واژه هاي كليدي

ايمنسازي، واكسيناسيون، ايمنسازي انفعالي، پيشگيري دارويي

مقدمه

افرادي كه در معرض خطر ابتلاء به برخي از بيماري هاي عفوني هستند را ممكن است بتوان از طريق اقداماتي نظير مصون‌سازي فعال (واكسيناسيون)، مصون سازي انفعالي (ايمونوگلوبولين) و يا پيشگيري دارويي (كموپروفيلاكسي) در مقابل آن بيماري ها ايمن نمود.

ايمونوپروفيلاكسي، عبارتست از استفاده از واكسن ها، توكسوئيد ها و گاماگلوبولين ها به منظور ايجاد ايمني و حفظ سلامتي افرادي كه در معرض خطر ابتلاء به بيماري عفوني خاصي هستند. پس از ابتلاء به بعضي از بيماري هاي عفوني، معمولاً آنتي‌بادي هاي محافظت كننده اي عليه عوامل سببي آن بيماري ها در بدن توليد مي‌شود و به مدّت چندين سال و گاهي تا پايان عمر ميزبان باقي مي‌ماند و او را مصون مي‌نمايد. حال در صورتي كه فردي عليـه يك بيماري خاصي، فاقد آنتي‌بادي باشد با تزريق واكسن يا ايمونوگلوبولين، ممكن است بتوان او را مصون نمود. در اين گفتار، ابتدا به برنامه واكسيناسيون كشوري، طبق بازنگري سال 1383 و سپس به اصول و مباني ايمنسازي، پرداخته مي‌شود.

جدول 1 ـ برخي از بيماري ها، واكسن ها و علائم اختصاري آن ها در برنامه گسترش ايمنسازي

جدول 2 ـ برنامه ايمنسازي همگاني كودكان با توجه به شرايط اپيدميولوژيك كشور ايران

� منظور از �6 سالگي� ، از 6 سال، تا 6 سال و 11 ماه و 29 روز است

� پس از آخرين نوبت واكسن سه گانه، هر ده سال يك‌بار واكسن دوگانه بزرگسالان بايستي تزريق شود

جدول 3 ـ ايمنسازي شيرخواران و كودكاني كه از 6-1 سالگي در وقت مقرر، مراجعه كرده اند

1 ـ بعد از 6 سال تمام، تزريق واكسن سه گانه ممنوع است و بايد از واكسن دوگانه بزرگسالان استفاده شود

2 ـ در صورتي كه سن كودك به هنگام تزريق يادآور اوّل سه گانه و فلج اطفال، چهار سال يا بيشتر باشد، يادآور دوّم، لزومي ندارد

3 ـ پس از آخرين نوبت واكسن سه گانه بايستي واكسن دوگانه ويژه بزرگسالان هر ده سال يك بار تكرار شود

4 ـ چنانچه سن كودك هنگام تلقيح نوبت اوّل MMR بين 6-4 سالگي باشد نوبت دوّم بايستي 6 ماه تا يك‌سال بعد از نوبت اوّل، تلقيح شود

5 ـ در سنين بعد از يك‌سالگي، قبل از تلقيح BCG بايستي تست مانتو انجام شود و در صورت منفي بودن تست، واكسن BCG تلقيح گردد

6 ـ كساني كه به دنبال تلقيح BCG اسكار نداشته اند نياز به تزريق مجدد اين واكسن نمي‌باشد

جدول 4 ـ ايمنسازي افراد 18-7 ساله كه در وقت مقرر مراجعه نكرده اند

(در كودكاني كه در سنين زير يكسالگي مراجعه نكرده اند مي‌توان حداقل فاصله بين نوبت واكسن هاي سه گانه 1 ماه، فلج اطفال، 1 ماه، نوبت اوّل و دوّم هپاتيت B 1 ماه و نوبت دوّم و سوّم هپاتيت B را 2 ماه در نظر گرفت)

جدول 5 ـ ايمنسازي زنان باردار بدون سابقه ايمنسازي يا واكسيناسيون ناقص*

* كسانيكه سابقه واكسيناسيون ناقص دارند بايد واكسيناسيون آن ها با توجه به سابقه قبلي و مطابق برنامه ايمنسازي زنان 49-15 ساله تكميل گردد

** ادامه ايمنسازي، طبق جدول ايمنسازي زنان 49-15 ساله (جدول 6)

جدول 6 ـ ايمنسازي زنان سنين باروري (49-15 ساله) فاقد سابقه ايمنسازي با واكسن دوگانه ويژه بزرگسالان *

* زنان سنين باروري، داراي سابقه واكسيناسيون، بايد با احتساب واكسن هاي قبلي طبق اين جدول واكسيناسيون را ادامه دهند

** براي حفظ ايمني كافي پس از پنج نوبت، واكسن دوگانه بزرگسالان بايد هر ده سال يك‌بار تكرار شود

(لطفا به نكات قابل توجه در صفحات بعد مراجعه شود)

جدول 7 ـ ايمنسازي عليه هپاتيتB براي گروه هاي پرخطر*

* لطفا به بندهاي 2 و 49-41 صفحات بعد، مراجعه شود

نكات مهم :

1) شروع برنامه ايمنسازي نوزادان نارس (كمتر از 37 هفته) با وزن بيش از 2 كيلو گرم نيز طبق جدول ايمنسازي عادي است (در مورد واكسيناسيون هپاتيت B به توضيحات بند 2 توجه فرماييد)

2) نوزادان نارس با وزن زمان تولّد كمتر از 2 كيلو گرم بايستي 4 نوبت واكسن هپاتيت B در بدو تولّد، يك ماهگي، دو ماهگي و شش ماهگي دريافت كنند ولي در صورتي كه بعد از يك‌ماهگي براي دريافت اوّلين نوبت واكسن، مراجعه كنند بدون توجه به وزن زمان تولد، برنامه ايمنسازي، نظير ساير كودكان خواهد بود (طبق توصيه مركز كنترل بيماري ها : واكسيناسيون هپاتيت B در نوزادان با وزن كمتر از 2 كيلوگرمي كه از مادران HBsAg منفي، متولد مي‌شوند را بايد تا يكماهگي به تعويق انداخت و سپس همان سه نوبت رايج را براي آنان تزريق نمود. ولي در صورتي كه اين نوزادان از مادران HBsAg مثبت، متولّد شوند، درنگ را جايز ندانسته و سه نوبت تزريق واكسن را همراه با ايمونوگلوبولين هپاتيت B نظير نوزادان طبيعـــي، از همان بدو تولّد توصيه كرده و بر لزوم بررسي آنتي بادي مربوطه - HBsAb- و حتي HBsAg به فاصله 18-9 ماهگي، تاكيد كرده اند MMWR, December 23, 2005,Vol 54, RR-16-).

3) واكسيناسيون شيرخواراني كه در زمان نوزادي، تعويض خون شده اند يا خون و فرآورده هاي خوني دريافت كرده اند مطابق جدول ايمنسازي خواهد بود

4) واكسيناسيون شيرخواراني كه در دوران نوزادي به هر علّتي دچار زردي شده اند بايد مطابق جدول ايمنسازي انجام شود

5) در افراد مبتلا به هموفيلي و ساير بيماري هاي خونريزي دهنده، كليه واكسن هاي تزريقي بايستي زير نظر پزشك انجام شود

6) سوء تغذيه نه تنها مانعي براي ايمنسازي نيست بلكه ايمنسازي به موقع مبتلايان، قابل تاكيد است

7) شل بودن مدفوع و يا سرماخوردگي و تب مختصر، مانع ايمنسازي نيست

8) برنامه زمان بندي دريافت واكسن در افرادي كه تزريق مكرّر خون دارند (نظير بيماران مبتلا به تالاسمي) مطابق جدول رايج، قابل توصيه است

9) در صورتي كه واكسن هاي زنده ويروسي تزريقي به طور همزمان مورد استفاده قرار نگيرند بايد بين آن ها حداقل يك‌ماه فاصله باشد

10) در صورت تزريق گاماگلوبولين عضلاني به كودكان، فاصله تجويز واكسن هاي ويروسي زنده ضعيف شده (به جز واكسن پوليو خوراكي و تب زرد) با گاماگلوبولين و فرآورده هاي خوني، حداقل 3 ماه و در مورد گاماگلوبولين وريدي حداقل 6 ماه خواهد بود

11) چنانچه طي دو هفته اوّل بعد از تلقيح واكسن هاي زنده ويروسي (به جز واكسن پوليو خوراكي و تب زرد) به هر علّت گاماگلوبولين عضلاني و فرآورده هاي خوني تزريق شود بايد پس از سه ماه و در صورت مصرف گاماگلوبولين وريدي، پس از شش ماه اين واكسن ها تكرار شود (در مورد تزريق حجم هاي زياد گاماگلوبولين ممكن است با نظر پزشك اين محدوديت زماني افزايش يابد).

12) براي گروه هاي سيّار در مناطق كوهستاني و يا صعب‌العبور، فاصله واكسيناسيون سه گانه، فلج اطفال و نوبت هاي اوّل و دوّم هپاتيت B را به يك‌ماه مي‌توان تقليل داد.

13) در صورت فقدان كارت ايمنسازي يا سابقه معتبر واكسيناسيون، پس از بررسي كامل و دقيق و بهره گيري از حافظه مادر، در صورت نياز ايمنسازي، ادامه يابد

14) ملاك سابقه معتبر واكسيناسيون، وجود اسناد معتبري نظير كارت واكسيناسيون، ثبت در دفاتر مراكز بهداشتي درماني، خانه هاي بهداشت، تيم هاي سيّار و گواهي پزشك، مي‌باشد

15) در خانم هاي باردار، استفاده از واكسن هاي ويروسي زنده، (به جز پوليو و تب زرد) ممنوع است مگر در مواردي كه خطر ابتلاء به بيماري بر عوارض آن غالب باشد

16) در صورتي كه بين نوبت هاي يك واكسن فاصله اي بيش از حدّ توصيه شده وجود داشته باشد نيازي به شروع مجدد سري واكسيناسيون از ابتدا يا تجويز دوزهاي اضافي نيست و بايستي برنامه ايمنسازي را در هر زمان ادامه داد

17) از تزريق واكسن ها در ناحيه سرين به دليل احتمال آسيب عصب سياتيك و يا كاهش اثربخشي واكسن به علّت بافت چربي زيادِ اين ناحيه بايستي خودداري نمود

18) در كودكان كوچكتر از دو سال تزريق واكسن در ناحيه قدامي خارجي ران، و در افراد بالاتر از 2 سال تزريق در عضله دلتوئيد صورت مي‌گيرد

19) در افراد بالاي دو سال چنانچه حجم عضله دلتوئيد كم باشد تزريق، نظير دوسالة اوّل زندگي، در ناحيه قدامي خارجي ران صورت مي‌گيرد

20) اگر لازم باشد در يك جلسه واكسيناسيون بيش از يك نوبت واكسن تزريق شود بايد در محلّ هاي جداگانه به فاصله حداقل 5/2 سانتي‌متر و يا در دو سمت انجام شود

21) محل تزريق زيرجلدي واكسن ها همان محل هايي است كه تزريق عضلاني انجام مي‌گيرد

22) واكسن BCG بايد در حد فاصل يك سوّم فوقاني و دو سوّم تحتاني بازو تلقيح شود

23) در افراد مبتلا به ايدز فقط واكسن BCG منع استفاده دارد و استفاده از ساير واكسن هاي برنامه گسترش ايمنسازي بلامانع مي‌باشد

24) كساني كه در سن سه ماهگي و بالاتر واكسن BCG دريافت نموده و در عرض 72 ساعت در محل تزريق، واكنش نشان داده اند بايستي توسط پزشك از نظر سل، بررسي شوند

25) اگر كودكي در هنگام دريافت قطره فلج اطفال، مبتلا به اسهال شديد باشد لازم است حداقل به فاصله يك‌ماه بعد يك نوبت اضافي واكسن دريافت نمايد

26) واكسيناسيون كودكان HIV مثبت فاقد علامت، كاملاً ضروري است و طبق برنامه جاري ايمنسازي بايستي انجام شود. ولي بهتر است در صورت در دسترس بودن به جاي OPV از IPV استفاده شود

27) تغذيه با هر نوع شير، ازجمله شير مادر، با خوردن قطره فلج اطفال مغايرتي ندارد و لازم نيست كه قبل و يا بعد از خوراندن قطره، شير قطع شود. در صورت بروز استفراغ در عرض كمتر از 10 دقيقه پس از دريافت قطره فلج اطفال بايستي تجويز قطره تكرار شود

28) پوليو صفر بايد در بدو تولّد و هنگام خروج از زايشگاه تجويز شود امّا اگر به هر دليل تجويز واكسن در آن زمان مقدور نباشد در اوّلين فرصت ممكن تا روز سي‌ام تولّد بايستي تجويز گردد و بعد از آن تجويز پوليو صفر، ضرورتي ندارد

29) قطره فلج اطفال براي افراد بالاي 18 سال توصيه نمي‌شود

30) در بيماران مبتلا به آترزي مري (Esophageal Atresia) كه داراي گاستروستومي هستند بهتر است به جاي OPV از IPV استفاده گردد

31) در كودكان مبتلا به نقص اوّليه دستگاه ايمني و كودكان تحت درمان با داروهاي پايين آورنده يا سركوب كننده قدرت دفاعي بدن، نظير كورتيكواستروئيدها و يا كودكان تحت درمان با اشعه و مبتلايان به لوسمي ـ لنفوم و سرطان هاي ديگر، استفاده از واكسن پوليو خوراكي، ممنوع است و به جاي آن بايد از واكسنِ كشته شده تزريقي استفاده كرد

32) توصيه مي‌شود به طور همزمان با تزريق واكسن سه گانه يك نوبت قطره استامينوفن نيز تجويز و به والدين آموزش داده شود تا در صورت بروز تب يا بي‌قراري، هر چهار ساعت آن را تكرار كنند

33) اگر پس از تزريق واكسن سه گانه دماي ناحيه زير بغل كودك، بالاتر از 40 درجه سانتي‌گراد، گريه مداوم بيش از سه ساعت كه قابل آرام كردن نباشد و يا بروز تشنج در عرض 72 ساعت، در نوبت هاي بعدي به جاي واكسن سه گانه بايد از واكسن دوگانه خردسالان، استفاده شود

34) تزريق واكسن سه گانه در كودكان مبتلا به ضايعات مغزي پيشرونده، ممنوع است و بايد از واكسن دوگانه خردسالان، استفاده شود

35) فاصله بين نوبت سوّم و چهارم واكسن سه گانه نبايد از 6 ماه كمتر باشد

36) پس از پايان سن 6 سال و 11 ماه و 29 روز، تزريق واكسن سه گانه مجاز نيست و بايد به جاي آن واكسن دوگانه بزرگسالان را تزريق كرد

37) در مورد كساني كه سابقه تشنج دارند و با مصرف دارو تحت كنترل هستند تزريق واكسن DTP بلامانع است

38) براي حفظ ايمني پس از پنج نوبت تزريق واكسن سه گانه يا دوگانه، بايد هر ده سال يك‌بار واكسن دوگانه بزرگسالان، تكرار گردد

39) به منظور بالا بردن سطح ايمني بزرگسالان در مقابل ديفتري توصيه مي‌شود در كلّيه مواردي كه بايد در بالغين از واكسن كزاز استفاده شود و ازجمله در خانم هاي سنين باروري يا باردار از واكسن دوگانه بزرگسالان استفاده گردد

40) واكسن هاي سه گانه، دوگانه بزرگسالان و خردسالان را بايد حتما به شكل داخل عضلاني و عميق تزريق كرد. زيرا تزريق زير جلدي يا داخل جلدي اين واكسن ها مي‌تواند موجب تحريك موضعي، تشكيل گرانولوم، نكروز بافتي و بروز آبسه استريل شود

41) در حال حاضر پس از سري كامل واكسيناسيون هپاتيت B، دوز يادآور اين واكسن، قابل توصيه نمي‌باشد

42) در صورتي‌ كه نوبت هاي قبلي واكسيناسيون هپاتيت B با استفاده از يكي از دو نوع واكسن پلاسمايي يا نوتركيبي (Recombinant) انجام شده باشد ادامه واكسيناسيون با نوع ديگر در نوبت هاي بعدي بلامانع است

43) اگر پس از تولّد و تزريق واكسن هپاتيت B مشخص شود كه نوزاد از مادر HBsAg مثبت به دنيا آمده است حداكثر زمان دريافت ايمونوگلوبولين اختصاصي هپاتيت B يك هفته بعد از تولّد مي‌باشد

44) در صورتي كه نوزاد از مادر HBsAg مثبت متولد شده باشد بايد به طور همزمان نيم ميلي ليتر ايمونوگلوبولين اختصاصي هپاتيت B در عضله يك ران و واكسن هپاتيت B در عضله ران ديگر در اسرع وقت و حداكثر، ظرف 12 ساعت پس از تولّد، تزريق شود. ضمناً در صورت عدم دسترسي به ايمونوگلوبولين اختصاصي، تزريق واكسن هپاتيت B به تنهايي نيز در ساعات اوّليه پس از تولّد در حدود 80-70 درصد، ايمني ايجاد مي‌كند

45) در افراد مبتلا به هموفيلي، واكسن هپاتيت B بايد به صورت زير جلدي تزريق شود

46) نوزاداني كه از مادران HBsAg مثبت متولّد شده و علاوه بر نوبت اوّل واكسن، ايمونوگلوبولين نيز دريافت كرده اند و نوزادان نارس كمتر از 2 كيلوگرمي كه از مادران HBsAg مثبت، متولّد شده و اين واكسن را طبق روال عادي در بدو تولّد، دريافت كرده اند، در سن 15-9 ماهگي بايد از نظر HBsAg و HBsAb بررسي شوند و در صورت لزوم، مورد پيگيري قرار گيرند

47) واكسيناسيون هپاتيت B هيچ‌گونه ممنوعيّتي ندارد و حتي در افراد HBsAg مثبت نيز مشكلي ايجاد نمي‌كند

48) گروه هاي پرخطر براي ايمنسازي هپاتيت B به شرح زير مي‌باشند :

الف ـ كليه كاركنان شاغل در مراكز درماني بستري و سرپايي كه با خون و ترشحات آغشته به خون به نحوي در تماس هستند شامل : پزشكان، پرستاران، ماماها، بهياران، كمك بهياران، واكسيناتورها، دندانپزشكان، كمك دندانپزشكان، كارشناسان و تكنسين هاي آزمايشگاه هاي تشخيص طبي، نظافت‌چيان واحدهاي بهداشتي درماني و آزمايشگاه هاي تشخيص طبي، دانش آموزان بهورزي، دانشجويان پزشكي، دندانپزشكي، پرستاري و مامايي . . .

ب ـ بيماران دياليزي و افرادي كه به طور مكرّر، خون يا فرآورده هاي خوني دريافت مي‌كنند (تالاسمي، هموفيلي) ج ـ اعضاء خانواده فرد HBsAg مثبت ساكن در يك واحد مسكوني

د ـ كودكاني كه در كانون هاي اصلاح و تربيت، نگهداري مي‌شوند، كودكان عقب مانده ذهني و پرسنل موسسات نگهداري اينگونه كودكان و خانه سالمندان

هـ ـ آتش نشان ها، امدادگران اورژانس، زندانبانان، كارشناسان آزمايشگاه هاي تحقيقات جنايي و صحنه جرم

و ـ افراد داراي رفتارهاي پرخطر جنسي و اعتياد تزريقي كه تحت پيگيري مداوم هستند

ز ـ افراد مبتلا به هپاتيت C كه حداقل يك تست تكميلي مثبت دارند

ح ـ زندانياني كه داراي رفتارهاي پرخطر هستند و محكوميت آن ها بيش از 6 ماه مي‌باشد

ط ـ رفتگران شهرداري ها

49) افرادي كه جزو گروه پرخطر هستند و در آن ها تجويز واكسن هپاتيت B توصيه شده است سه ماه بعد از دريافت آخرين نوبت واكسن، عيار آنتي‌بادي (HBsAb) آن ها كنترل و در صورتي كه كمتر از 10 واحد باشد يك دوره سه نوبتي كامل واكسن با دوز دو برابر معمول (ساير منابع، دوز دو برابر را توصيه نمي‌كنند) دريافت نمايند ولي ساير افرادي كه جزو گروه هاي پرخطر نيستند نياز به بررسي عيار آنتي‌بادي ندارند.

مدت زمان نگهداري واكسن ها پس از باز شدن ويال آن ها در مراكز ارائه خدمات ايمنسازي

1ـ واكسن هاي فلج اطفال، سه گانه، دوگانه، كزاز و هپاتيت B پس از باز شدن ويال در مراكز ارائه خدمات ايمنسازي، در صورتي كه شرايط زنجيره سرما و سِتَروَني حفظ شود، تا پايان تاريخ انقضاء، قابل مصرف هستند.

تبصره : در تيم هاي واكسيناسيون سيّار، ويال واكسن هاي باز شده بايد در پايان كار روزانه دور ريخته شود، ولي ويال هاي باز نشده به شرط رعايت كامل زنجيره سرما بايد در روزهاي بعد در اولوّيت مصرف قرار گيرد.

2ـ ويال هاي باز شده MMR و BCG در صورتي‌كه در عرض 6 ساعت به مصرف نرسد بايد دور ريخته شود.

3ـ هريك از ويال هاي باز شده در شرايط زير بايد بلافاصله دور ريخته شوند:

الف ـ اگر شرايط سِتَروَني به طور كامل رعايت نشده باشد

ب ـ اگر شواهد آلودگي قابل رويت، نظير تغييرات ظاهري، غوطه وري واكسن در يخ آب شده داخل واكسن كارير و يا ذرّات معلّق وجود داشته و يا وجود تَرَك خوردگي در ويال واكسن

4ـ چنانچه اين تغييرات در ويال هاي باز نشده مشاهده شود، بايد با حفظ كامل زنجيره سرما، واكسن به رده بالاتر، بازگردانده شود.

جدول 8 ـ انواع واكسن ها، مقدار، راه تجويز و شرايط نگهداري آن ها

� در خصوص كليه واكسن ها در صورتي كه دستورالعمل مشخصي از طرف مركز مديريت بيماري ها ارسال نشده باشد مراعات دستورالعمل كارخانه سازنده، ضروري است.

توضيح:

1ـ واكسن هاي سه گانه، كزاز، دوگانه و هپاتيت B در مقابل يخ زدگي تغيير ماهيت مي‌دهند و لذا در صورت يخ زدگي، از مصرف آن ها بايد جداً خودداري كرد

2ـ كلّيه واكسن ها بايد تا لحظه تجويز در دما هاي ذكر شده، در يخچال، نگهداري شوند

3ـ حلّال واكسن هاي MMR و BCG در واحد مصرف كننده بايد داخل يخچال نگهداري شود.